Florenz, 08.-09. November 2024

Immunvermittelten Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts (GIT) wie der eosinophilen Ösophagitis (EoE), Zöliakie, chronisch entzündlichen Darmerkrankungen oder der mikroskopischen Kolitis (MK) liegt ein komplexer Pathomechanismus zugrunde. Oft treten sie nicht allein auf, sondern sind mit weiteren Manifestationen in anderen Organen vergesellschaftet. Diese Komplexität kann dazu führen, sich in Kleinigkeiten der Mechanismen zu verstricken und den Blick für das große Ganze zu verlieren. Dann werden histologische Erscheinungen therapiert, nicht aber auf die Symptome der Patient*innen geachtet. Dies kann die Compliance negativ beeinflussen. Mit dem 238. Symposium der Falk Foundation e.V. „Immuno-Mediated Diseases of the GI Tract: Where Do We Stand?”, das vom 08.-09.11.2024 in Florenz stattfand, wurde nun ein ganzheitlicher Blick auf immunvermittelte Erkrankungen des GIT geworfen. Die der Epidemiologie, Pathophysiologie, Diagnose und Therapie gewidmeten Vortragsblöcke wurden um Themen wie Ernährung und Sichtweisen der Patient*innen ergänzt. Dieses spannende Konzept lockte namhafte Referent*innen und zahlreiche Zuhörer*innen nach Florenz.

Die EoE und die MK sind Erkrankungen, die erst seit relativ kurzer Zeit systematisch erforscht werden. Wie Dr. Christopher Ma, Calgary, erläuterte, gibt es erst seit den 2000er Jahren eine klare Definition der EoE, die jetzt den Umfang der Erkrankung zu beziffern erlaubt. Die Inzidenz unterliegt regionalen Schwankungen, wird laut Informationen von Dr. Ma aber weltweit mit 5,3 Fällen pro 100.000 Patient*innenjahren geschätzt.

EoE ist eine Typ-2-Inflammation

Die komplexe Pathophysiologie der EoE kann dazu führen sich in Details zu verlieren. Im Wesentlichen handelt es sich bei der EoE um eine Typ-2-Inflammation [1]. Die Genetik spielt bei der Entstehung eine bedeutsame Rolle [2-4]. Aber sie ist es nicht allein, die das Krankheitsbild bestimmt. Untersuchungen zur familiären Häufung zeigen, dass Geschwister mit einer gemeinsamen familiären Umgebung häufiger an einer EoE erkranken [5]. Zudem scheint das Mikrobiom eine wesentliche Rolle in der EoE-Pathogenese einzunehmen [6]. Dr. Marc E. Rothenburg aus Cincinnati warnt davor, dass ein reduktionistischer Ansatz das Risiko birgt, nur einen Aspekt der Krankheit zu behandeln und so das Gesamtbild zu vernachlässigen. Am Beispiel eines Biologikums machte er klar, dass das Medikament zwar die Anzahl der Eosinophilen im Blut reduziere, sich die Symptome der Patient*innen jedoch nicht reduzierten.

Die EoE durch das Monitoring in den Griff bekommen

Prof. Glenn T. Furuta, Aurora, betonte deshalb die Bedeutung eines umfassenden Monitorings, das sowohl endoskopische, als auch histologische und klinische Aspekte berücksichtigt, um alle wesentlichen Facetten der Erkrankung im Blick zu haben. Die endoskopische Aktivität wird mittels des etablierten und validierten EREFS-Scores beurteilt [7]. Bei dem Score werden Ödeme (Edema), die typische EoE-Ring-Struktur, Exsudat, Furchen und Strikturen erfasst. Der Score hat eine ausgezeichnete Zuverlässigkeit bei der Beurteilung der endoskopischen Krankheitsaktivität, so Furuta. Der Schweregrad der EoE kann sehr gut mit Hilfe der neuen App I-SEE bestimmt werden [8].

Orodispersibles Budesonid ist therapeutischer Standard bei EoE

In einem Tandem-Talk wurde über Therapieoptionen zur Behandlung der EoE diskutiert. PD Dr. Luc Biedermann, Zürich, und Prof. Arjan Bredenoord, Amsterdam, wogen ab, ob Biologika – bislang ist lediglich der rekombinante, humane, monoklonale IgG4-Antikörper Dupilumab zur Therapie der EoE zugelassen – eine größere Rolle spielen und frühzeitiger eingesetzt werden sollten. Sie kamen zu dem Schluss, dass dies derzeit nicht empfohlen werden kann. Biologika sind wirksam und sicher [9]. Jedoch sind die Kosten vergleichsweise hoch [10]. Zurecht sollten zuvor topische Steroide (z. B. orodispersibles Budesonid), Protonenpumpen-Inhibitoren (PPI, off-label), oder eine diätetische Behandlung eingesetzt werden [11]. Orodispersibles Budesonid zeigte sich in Studien effektiv, sicher und ist kostengünstig [10], so die beiden Experten [12,13]. Eine Schattenseite der EoE-Therapie ist ihrer Meinung nach die Adhärenz. Jüngere Patient*innen mit einer längeren Krankheitsgeschichte nehmen ihre Medikation nicht zuverlässig ein, stellten PD Dr. Biedermann und Prof. Bredenoord fest. Für Patient*innen ist der Applikationsweg wichtig – ein Pluspunkt für orodispersibles Budesonid. Ein weiterer Tandem-Talk zur Eliminationsdiät wurde von Prof. Alfredo J. Lucendo, Tomelloso, und Dr. Nirmala Gonsalves, Chicago, geführt. Prof. Lucendo brachte aktuelle Argumente für eine Elimination von ein, maximal zwei Lebensmittelgruppen – Milch und Weizen – vor, während für Dr. Gonsalves die 6-Lebensmittel-Eliminationsdiät die bessere Alternative zu sein scheint. Für alle Therapien ist es wichtig, die Vor- und Nachteile mit Patient*innen zu besprechen und zu einer gemeinsamen Entscheidungsfindung zu gelangen. Dies kann die Adhärenz erhöhen, waren sich alle Diskutanten einig.

Mikroskopische Kolitis – auch eine chronisch entzündliche Darmerkrankung

Die mikroskopische Kolitis (lymphozytäre Kolitis und kollagene Kolitis) gehört wie Morbus Crohn und Colitis ulcerosa zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Sie bleibt bei der Endoskopie allerdings im Verborgenen und kann erst durch eine Biopsie bestätigt werden [14]. Die weltweite Inzidenz der MK wird auf 11,4 Fälle pro 100.000 Patient*innenjahre geschätzt [14]. Um mehr über den Verlauf der MK in Erfahrung zu bringen, haben europäische Gastroenterolog*innen ein Register aufgebaut [15]. Darüber sprach Assoc. Prof. Andreas Münch, Linköping. Laut Prof. Münch sind 73% der Patient*innen weiblich und im Median 66 Jahre alt. Die Patient*innen leiden etwa zu gleichen Teilen an lymphozitärer und kollagener Kolitis. Etwa ein Viertel der Betroffenen hatte bereits mehr als 12 Monate vor der Diagnose Symptome, allen voran wässrige Stühle und eine hohe Stuhlfrequenz. Die Konsistenz der Stühle hat einen größeren Einfluss auf die Lebensqualität als die erhöhte Stuhlfrequenz, erläuterte Prof. Münch die Daten des Registers [15]. Etwa die Hälfte der registrierten Patient*innen wies nach einem Jahr intermittierende Krankheitsaktivitäten bzw. eine kontinuierlich fortbestehende Krankheitsaktivität bei den Kontrolluntersuchungen auf. Nach fünf Jahren kam es bei 40% der registrierten Patient*innen zur fortbestehenden Krankheitsaktivität (intermittierend und kontinuierlich). Der Stuhldrang war das häufigste Symptom, gefolgt von Abdominalschmerzen, nächtlicher Defäkation und fäkaler Inkontinenz beim Einschluss in das Register. Alle Symptome wurden im Verlauf deutlich gebessert [15], so Prof. Münch. Eine Remission der Erkrankung innerhalb von einem Jahr ist ein gutes Zeichen dafür, dass die Erkrankung in Remission bleibt, fuhr der Experte fort.

Ein Name, zwei Erkrankungen

Dass es sich bei der MK um zwei Erkrankungen handelt, erläuterte Dr. Celia Escudero-Hernández, Kiel. Bei der lymphozytären Kolitis werden ca. 20% mehr Lymphozyten gefunden. Die epitheliale Regression ist gekennzeichnet durch einen Verlust von Muzin und Becherzellen, eine erhöhte Mitose, mehr Vakuolen sowie vergrößerte Zellkerne. Bei der kollagenen Kolitis fällt ein subepitheliales fibröses Band, moderat erhöhte Leukozyten-, Plasma- und Mastzellen und variable Eosinophile sowie Neutrophile auf [16]. Die Unterschiede sind genetisch bedingt, so Dr. Escudero-Hernández. Die Ätiologie der Erkrankung ist noch nebulös, berichtete Dr. Hamed Khalili, Danvers. Bis 2017 gab es für die MK keinen ICD-Code. Zudem erfordert die Diagnose eine histologische Untersuchung und es gibt nur wenige Proben. Für die Kurzzeit-Behandlung von Patient*innen mit kollagener Kolitis gibt es sehr gute Erfolge mit Budesonid; 84,5% der Patient*innen konnten damit in klinische Remission gebracht werden [17], berichtete Prof. Münch. Auch die Langzeitbehandlung mit dem Arzneimittel erwies sich als wirksam [17]. Dennoch gibt es nach Erfahrung des Experten Patient*innen, die keinen Erfolg mit Budesonid verzeichnen können. In solchen Fällen sollen Loperamid und Cholestyramin, allein oder in Kombination, gegeben werden. Auch Biologika wie Adalimumab, Infliximab oder Vedolizumab kommen in Frage, ebenso Azathioprin [14].

Referenzen:

1. Straumann A, Katzka DA. Gastroenterology 2018;154(2):346–359.
2. Rothenberg ME, et al. Nat Genet 2010;42(4):289–291.
3. Kottyan LC, et al. Nat Genet 2014;46(8):895–900.
4. Kottyan LC, Rothenberg ME. Nature 2017;10(3):580–588.
5. Alexander ES, et al. J Allergy Clin Immunol 2014;134(5):1084–1092.
6. Almeida KA, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2022;37(9):1673-1684.
7. Hirano I, et al. Gut. 2013;62(4):489-495.
8. Dellon ES. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2023;19(8):457-462.
9. Rothenberg ME, et al. Lancet Gastroenterol Hepatol 2023;8(11):990-1004.
10. Hiramoto B, et al. Am J Gastroenterol. Published online September 30, 2024.
11. Lucendo AJ, et al. United European Gastroenterol 2017;5(3):335–358.
12. Lucendo AJ, et al. Gastroenterology 2019;157(1):74–86.
13. Straumann A, et al. Gastroenterology. 2020;159(5):1672-1685.e5.
14. Miehlke S, et al. United European Gastroenterol 2021;9(1):13–37.
15. www.emcg-ibd.eu/european-registry-promc.html, letzter Aufruf: November 2024.
16. Miehlke S et al., Lancet Gastroenterol Hepatol 2019;4:305-314.
17. Münch A, et al. Gut. 2016;65(1):47-56.

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