Essen. Bei sorgfältiger Auswahl und guter Vorbereitung der Patient*innen ist die Lebertransplantation bei hepatozellulärem Karzinom oder Cholangiokarzinom eine sehr erfolgreiche Therapieoption. Der Mangel an Spenderorganen limitiert jedoch die Möglichkeiten selbst bei primärem Leber- oder Gallenwegskrebs.
Patient*innen mit Lebermetastasen durch kolorektale Karzinome kommen noch viel seltener zum Zuge, obwohl sie bei präziser Indikationsstellung ebenso gute Überlebenschancen haben wie Menschen, die aus einem anderen Grund ein Lebertransplantat erhalten. Dies war bei einem von der Falk Foundation e.V. veranstalteten Symposium im Vorfeld der 40. Jahrestagung der „German Association for the Study of the liver“ (GASL) in Essen zu
erfahren.

Das hepatozelluläre Karzinom (HCC) wird chirurgisch durch eine Leberteilresektion oder durch die vollständige Entfernung des Organs mit anschließender Transplantation einer Spenderleber behandelt. Vorteil einer Organtransplantation ist, dass begleitende Lebererkrankungen, wie z. B. Zirrhose oder Fettleber ebenfalls therapiert werden. Bei geringem Durchmesser des Tumors, ungünstiger Lokalisation oder bei schlechter Leberfunktion werden auch lokoregionale Verfahren wie Thermoablation oder transarterielle Embolisationsverfahren eingesetzt.

Lebertransplantation bei HCC auch jenseits der Milan-Kriterien

Für eine Lebertransplantation kommen in Deutschland nur wenige HCC- Patient*innen in Frage. Sie müssen die sogenannten „Milan-Kriterien“ erfüllen, zu denen u. a. eine maximale Größe des Haupttumors von 5 cm bzw. nicht mehr als 3 Tumore mit jeweils 3 cm Durchmesser, kein Nachweis von Fernmetastasen und keine vaskuläre Invasion des Tumors zählen. Bei Einhaltung der Milan-Kriterien liegt die Fünfjahres-Überlebensrate bei bis zu 70%.
Was aber ist mit Patient*innen, die diese Kriterien nicht erfüllen? Prof. Sandy Feng, San Francisco, berichtete, dass eine Reduzierung der Tumorlast mittels lokoregionaler Verfahren vor der Transplantation, das sogenannte Downstaging, die Prognose verbessert. Die Zehnjahres-Überlebensrate ließ sich durch Downstaging auf etwa 50-60% erhöhen. Allerdings war der Anteil der Patient*innen, die vom Downstaging profitierten, mit knapp 50% gering, wie mehrere Publikationen übereinstimmend zeigten (1-3). Die Selektion der Patient*innen scheint hier die entscheidende Stellschraube zu sein. „Wir sollten den Anteil der transplantierten HCC-Patient*innen steigern, auch wenn sie zunächst außerhalb der Milan-Kriterien liegen, da dies die Überlebenschance erhöht“, sagte Feng, „aber gleichzeitig müssen wir diejenigen mit hohem Rückfallrisiko ausschließen und die Prognosekriterien verbessern“. In Zukunft soll Biomarker-basierten Standards wie Pre-MORAL (Model of Recurrence After Liver Transplantation) eine größere Bedeutung zukommen. Außerdem wird das Downstaging um Multikinase-Inhibitoren und Immuncheckpoint-Inhibitoren erweitert, und dies mit doppeltem Nutzen: Das Ansprechen des Tumors auf die systemische Therapie in der Wartezeit auf die Transplantation enthüllt die Biologie des Tumors und wird so zu einem weiteren Prognosefaktor.

Cholangiokarzinome: einzelne Zentren mit Spitzenergebnissen

Die seltenen Cholangiokarzinome (CCA) haben eine schlechte Prognose, weil sie meist spät entdeckt werden und häufig nicht resezierbar sind. Prof.
Daniel Seehofer, Leipzig, berichtete über Lebertransplantation als Option bei intrahepatischem großem CCA und bei perihilärem CCA (pCCA). Für beide gibt es aus jeweils einer Klinik sehr gute Transplantationsergebnisse.
Beim pCCA ist die Mayo-Klinik in Rochester/USA führend, seit sie 2006 die ersten Daten publizierte. Bei insgesamt 65 therapierten Patient*innen lag die Fünfjahres-Überlebensrate nach Transplantation bei 76% (4). Ein ergänztes Follow-up (n= 211) 2020 ergab ein Zehnjahres-Überleben von 62± 4% (5). Als Erfolgskriterien identifizierte Seehofer die strenge Patient*innenselektion, eine neoadjuvante Radiochemotherapie und die der Transplantation vorgeschaltete Staging-Laparotomie mit Lymphadenektomie zum Ausschluss von Lymphknotenmetastasen.

Chemotherapie wird nach der Transplantation fortgesetzt

Für Lebertransplantationen bei lokal fortgeschrittenem, unresezierbarem intrahepatischem CCA (iCCA) zeigte das MD Anderson Cancer Center in Houston eine Fünfjahresüberlebensrate von 83% (6). Auch hier existieren strenge Einschlusskriterien. Zudem muss unter einer neoadjuvanten Chemotherapie über mindestens sechs Monate ein stabiler Zustand erreicht werden. Die Chemotherapie wird nach der Transplantation für weitere sechs Monate fortgesetzt. Bei diesem Regime werden die Patient*innen nicht bestrahlt. Auch hier dient das anhaltende Ansprechen auf die Chemotherapie als Surrogatparameter für die Tumorbiologie.
Angesichts der guten Ergebnisse „muss die Indikation zur Lebertransplantation bei CCA auf der Basis der Verfügbarkeit der Organe gestellt werden“, so Seehofer. „Vor allem bei CCA-Patient*innen mit zugrundeliegender primär sklerosierender Cholangitis sollte man die Transplantation in Erwägung ziehen, da diese Gruppe die beste Prognose hat“.

Lebermetastasen beim Kolonkarzinom: pro und contra Transplantation

„Wie weit können wir gehen?“ fragte Prof. Morten Hagness, Oslo, zu Beginn seines Vortrags. Das Universitätshospital Oslo verfügt weltweit über die größte Expertise für die Lebertransplantation bei metastasierten kolorektalen Karzinomen. Das Outcome der Patient*innen nach Transplantation entspricht dem nach Leberresektion. Die Patient*innenselektion sollte nach den gleichen Kriterien erfolgen wie für die Resektion: die Metastasierung muss auf die Leber beschränkt sein und es muss ein niedriger Wert im Oslo Score vorliegen. Weitere prognostische Faktoren sind ein Zeitintervall von mehr als einem Jahr zwischen Diagnose des Primärtumors und Lebermetastasierung sowie – als prognostisch ungünstiger Faktor – ein rechtsseitiges Kolonkarzinom.
Die gegenwärtige Behandlungsstrategie bei Metastasen kolorektaler Karzinome beschrieb Hagness wie folgt: Wenn die Metastase auch mit zweizeitiger Leberresektion nicht resektabel ist, beginnt eine Chemotherapie. Spricht diese gut an, folgt evtl. eine (zweizeitige) Resektion. Ist die Metastase weiterhin unresezierbar, folgen eine erneute Chemotherapie und die Evaluation zur Transplantation.
„Es ist möglich, Patient*innen zu selektieren, die vergleichbare Überlebenschancen haben wie Patient*innen mit Lebertransplantation aus konventionellen Indikationen“, betonte Hagness: „Jedes ausgereifte Programm für Lebertransplantation sollte daher heute ein Protokoll für Lebertransplantation bei kolorektalen Lebermetastasen haben“.

Literatur:

1. Mehta N, et al., Gastroenterology 2021;161:1502-1512
2. Sinha J, et al., Hepatology 2019;70:1185-1196
3. Natarajan B, et al., Am J Transplant 2023;23:1771-1780
4. Heimbach J et al., Transplantation 2006;82:1703
5. Tan EK et al., J Gastroint Surg 2020;24:2679-2685
6. Lunsford KE, Lancet Gastroenterol Hepatol 2018; 3:337-348

Quelle: 
Symposium „Liver Transplantation meets Cancer” im Vorfeld des GASL, 25.-26. Januar 2024 in Essen, Veranstalter: Falk Foundation e.V.
 

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