XX. Gastroenterologie-Seminarwoche Titisee

Titisee. Therapeutische Aspekte und neue Entwicklungen bei verschiedenen Darmerkrankungen gehörten zu den wichtigsten Themen der von der Falk Foundation e.V. veranstalteten XX. Gastroenterologie- Seminarwoche in Titisee. Neben Einblicken in die Stufentherapie bei Obstipation und der symptomorientierten Behandlung des Reizdarms wurden zur Therapie chronisch entzündlicher Darmerkrankungen (CED) drei verschiedene Blickwinkel thematisiert: Therapie bei intestinaler und extraintestinaler Manifestation sowie die chirurgische Intervention.

Obstipation mittels Stufentherapie gut behandelbar

Die pathophysiologischen Aspekte der Obstipation sind laut PD Dr. Miriam Stengel, Sigmaringen, äußerst vielschichtig. Neben den „klassischen“ Triggerfaktoren wie zu wenig Flüssigkeit, Ballaststoffen oder Bewegung, können verschiedene Krankheitsbilder eine Obstipation verursachen:
Intestinale luminale und extraluminale Passagehindernisse sowie anorektale Obstruktionen sind abzugrenzen von reflektorisch bedingten Defäkationsstörungen. Zudem können viele Medikamente eine Obstipation auslösen, vor allem Opioide, aber auch Anticholinergika oder Diuretika [1].

Mittels Stufentherapie ist die Obstipation gut behandelbar. Zunächst werden Allgemeinmaßnahmenwie eine ausreichende Trinkmenge (ca. 30 ml/kg Körpergewicht pro Tag), körperliche Aktivität und ballaststoffreiche Ernährung eingeleitet [1]. „Die deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt 30g Ballaststoffe täglich, das ist nicht wenig“, so Stengel. Daher werden zusätzliche Ballaststoffe wie z.B. Flohsamenschalen, Inulin oder Weizenkleie empfohlen. Ist eine Entleerungsstörung führend, werden in der nächsten Stufe Zäpfchen auf CO2- oder Bisacodyl-Basis empfohlen, im weiteren Verlauf die Hinzunahme von Laxantien. Bei Transitstörung Laxantien auf Macrogol-, Bisacodyl- und Natriumpicosulfat-Basis, als zweite Wahl Zuckerstoffe. Bei fehlendem Ansprechen stehen auf den nächsten Stufen Prucaloprid, danach Kombinationen der vorigen Stufen sowie Linaclotid. Viele Betroffene nutzen komplementäre und alternative Verfahren. Chirurgische Interventionen stehen am Ende des Stufenschemas [1].

Die Therapie des Reizdarms orientiert sich an den Symptomen

In Kombination mit abdominellen Schmerzen kann eine Obstipation auch auf ein Reizdarmsyndrom hinweisen, ebenso wie Blähungen oder eine Diarrhoe [2].
„Wichtig ist hierbei ärztliche Führung, Psychoedukation und der Hinweis auf eine notwendige Lebensstiländerung,“ betonte PD Dr. Jutta Keller, Hamburg. Nach einer aktuellen prospektiven Kohortenstudie kann das Reizdarm-Risiko bei entsprechender Lebensstiländerung – nie rauchen, starke körperliche Aktivität, optimaler Schlaf – um bis zu 50% gesenkt werden [3]. Als diätische Therapie empfehlen die Leitlinien eine Low-FODMAP-Diät, die nach Keller allerdings in der Praxis kompliziert ist, weshalb man zunächst mit traditioneller Ernährung arbeiten sollte. Für eine Mikrobiom-modulierende Therapie können verschiedene Probiotika-Stämme entsprechend der Symptomatik eingesetzt werden [2].

Die medikamentöse Therapie richtet sich nach den Leitsymptomen. Beim Leitsymptom Obstipation gelten die genannten Leitlinien-Empfehlungen, bei Diarrhoe können lösliche Ballaststoffe, Loperamid, Colestyramin und im Einzelfall 5-HT3-Antagonisten hilfreich sein. Bei Schmerzen werden Spasmolytika (einschließlich Pfefferminzöl) und bei therapierefraktären Patient*innen Antidepressiva angewendet, im Fall von Blähungen Pfefferminzöl, Rifaximin oder Prucaloprid und Linaclotid [2]. „Eine Standardtherapie existiert nicht. Es können ein sukzessiver Einsatz und Kombinationstherapien erforderlich sein, die mit den Betroffenen zu besprechen sind“, so Keller.

Therapieentscheidung bei CED nach individuellen klinischen Parametern

Für die Therapie von Colitis ulcerosa (CU) und Morbus Crohn (MC) stehen viele, teilweise auch erst kürzlich zugelassene Therapieoptionen zur Verfügung, darunter auch zielgerichtet gegen Signalwege der Entzündungsreaktion wirkende Substanzen (Biologika, small molecules). Studien zu weiteren Substanzen wurden beim diesjährigen Kongress der European Crohn´s and Colitis Organisation (ECCO) vorgestellt. „Eine Therapieentscheidung auf Basis der Effektivitätsdaten ist jedoch kaum möglich, da sich die Studien in ihrem Design unterscheiden und es kaum Head-to-Head-Vergleichsstudien gibt“, erläuterte Prof. Raja Atreya, Erlangen-Nürnberg. Zudem profitieren nicht alle Patient*innen von einer gewählten Therapie und bei bis zu 50% der Betroffenen lässt das Ansprechen auf die jeweilige Therapie über die Zeit nach. In Ermangelung prädiktiver Biomarker für das Ansprechen sollten zur Therapieentscheidung daher neben den Studiendaten auch der klinische Phänotyp, Komorbiditäten und das gemeinsame Therapieziel individuell berücksichtigt werden [4]. „Aber wenn eine Therapie erfolgreich ist, sollte diese auf alle Fälle fortgeführt werden“, betonte Atreya.

CED: Indikation zur Chirurgie im Fluss

CED-Patient*innen werden primär medikamentös behandelt. Eine primär chirurgische Behandlung kann bei Darmperforation, persistierender enteraler Blutung oder isolierter ileocoecaler Crohn-Stenose erfolgen. Eine frühe Ileocoecalresektion bei isoliertem Befall reduziert die Notwendigkeit für eine Antikörper-basierte Therapie oder eine erneute chirurgische Intervention [5]. Weitere Indikationen für eine Operation sind das Auftreten von Komplikationen (Stenose, Abszesse, Fisteln), eine medikamentös therapierefraktäre Situation oder maligne Entartungen im Langzeitverlauf. „Das Resektionsausmaß und die Anastomosetechnik werden bei MC zwar durch neuere Studien in Frage gestellt, können jedoch noch keine Änderung des Standards begründen. Bei der CU bleibt der ileoanale Pouch die Standardrekonstruktion und bei Patient*innen in reduziertem Zustand oder unter immunsuppressiver Therapie das dreizeitige Vorgehen als Standard,“ erläuterte Prof. Peter Kienle, Mannheim.

Laparoskopische Vorgehen sind mittlerweile die bevorzugte Operationsmethode. Neuere Zugangs- und Anastomosetechniken wurden entwickelt, können nach Einschätzung von Kienle bislang jedoch keine relevanten Vorteile nachweisen.
Wichtig für die Praxis ist ein interdisziplinäres Management bei CED. „Aber wann man als Zentrum für CED-Operationen gelten kann, ist schwer zu sagen. Auch die ECCO wollte sich hier nicht festlegen.“

Interdisziplinäre Vernetzung bei extraintestinalen CED-Manifestationen

Bis zu 50% der CED-Patient*innen sind von extraintestinalen Manifestationen (EIM) betroffen. In ihrem Vortrag betonte PD Dr. Irina Blumenstein, Frankfurt:
„EIM tragen zu einem erheblichen Anteil der Krankheitslast bei, können sowohl nach also auch vor den intestinalen Manifestationen auftreten und auf einen aggressiven Verlauf hinweisen.“ EIM können Gelenke, Haut, Augen und Leber betreffen [6]. Für die Therapie haben sich in erster Linie TNFα-Antagonisten etabliert. JAK-Inhibitoren können bei EIM der Haut und bei peripherer/axialer Spondylarthropathien angewendet werden. Interleukin-12/23-Blocker sollen bei EIM der Haut und können bei peripherer Spondylarthropathie eingesetzt werden. Integrin-Inhibitoren haben Wirksamkeit bei peripherer Spondylarthropathie gezeigt [7]. „Die Behandlung hängt von der Art und Schwere der Symptome ab, Kombinationstherapien können notwendig sein. Für eine optimierte Therapiestrategie ist eine interdisziplinäre Vernetzung und Zusammenarbeit wichtig“, plädierte Blumenstein.

Quelle:
XX. Gastroenterologie-Seminarwoche Titisee, Titisee, 24.-28.02.2024, Veranstalter: Falk Foundation e.V.

Literatur

1. Andresen V et al., Z Gastroenterol 2022;60:1528-1572
2. Layer P et al., Z Gastroenterol 2021;59:1323–1415
3. Ho FF et al., Gut 2024; published online ahead of print. doi: 10.1136/gutjnl-2023-331254
4. Atreya R et al., Lancet Gastroenterol Hepatol 2018;3:790-802
5. Sturm A et al., Z Gastroenterol 2022;60:332-418
6. Vavricka SR et al., Inflamm Bowel Dis 2015;21:1982-1992
7. Gordon H et al., J Crohn´s Colitis 2024;18(1):1-37

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