Bariatrische Endoskopie

Zusammenfassung

Adipositas ist ein kaum beherrschbares globales Gesundheitsproblem und gleichzeitig eine signifikante finanzielle Belastung für die globalen Sozialversicherungssysteme. Lange Zeit wurde zumeist erfolglos versucht, mit
Lebensstilinterventionen eine Lösung zu finden. Es hat sich jedoch gezeigt, dass nur Maßnahmen, welche die zentralen Kontrollzentren von Hunger, Appetit und Sättigung ansprechen, zu einer nachhaltigen Gewichtsabnahme führen können, denn Katabolismus und Gewichtsreduktion sind kein biologisches Konzept der Natur. 
Die Maßnahmen zur Lebensstilintervention zeigten daher nur sehr mäßige Erfolge und infolgedessen hat sich in den letzten zwei Jahrzehnten die metabolische und bariatrische Chirurgie (MBS) zum Erfolgsmodell der Behandlung von Adipositas entwickelt. MBS hat sich sowohl kurz- als auch langfristig als wirksam erwiesen. Die MBS agiert über eine chirurgische Intervention am Magen-Darm-Trakt, die dann eine so chirurgisch manipulierte Information über die sogenannte „Gut-Brain-Axis“ an die entsprechenden zentralen Regulierungszentren vermittelt. So kann eine nachhaltige Gewichtsabnahme erreicht werden. Darüber hinaus zeigte sich oft eine direkte metabolische Wirkung, denn in deren Folge ergaben sich signifikante Remissionsraten des Typ-2-Diabetes mellitus (T2DM), der bekanntesten Begleiterkrankung der Adipositas. Allerdings ist die MBS nicht für alle Patient*innen geeignet. Einige Patient*innen kommen aufgrund ihres hohen chirurgischen Risikoprofils nicht infrage oder wollen sich keinem größeren chirurgischen Eingriff unterziehen. Andere Patient*innen erfüllen die restriktiven Indikationskriterien für eine MBS nicht, leiden aber dennoch unter den Folgen ihrer Adipositaserkrankung. 
Diese Behandlungslücke war unter anderem eine der treibenden Kräfte bei der Entwicklung primärer endoskopischer Behandlungsoptionen, wie der endoskopischen schlauchförmigen(Sleeve)-Gastroplastik (ESG). Bei der ESG werden ca. 5–6 meist transversal verlaufende, U-förmige Nahtreihen ausschließlich im Korpus des Magens von distal beginnend bis zur Grenze des Fundus appliziert. So erfolgen entlang der großen Kurvatur, welche als anatomische Leitstruktur dient, fortlaufende Nahtverbindungen von der vorderen Magenwand über die große Kurvatur bis hin zur rückseitigen Magenwand und zurück. Diese Nahtverbindungen bestehen jeweils aus ca. 8–10 fortlaufenden Stichen. Es resultiert eine Einschnürung des Magens in der Sagittalebene und dessen Verkürzung in der Längsachse mit einer Volumenreduktion von ca. 60–80%. Die Volumenreduktion durch die Einschnürung des Magenkorpus führt zu einer restriktiven Wirkung, während die pouchartige Umgestaltung des Magenfundus zu einer additiven Verlängerung der Magenentleerungsgeschwindigkeit vermittelt. Über diese verlängerte gastrale Retentionsdauer der Nahrung wird eine weitere Komponente der zentral vermittelten Sättigung erreicht: die zeitlich anhaltende Sättigung mit langsamerem Wiederauftreten des Hungergefühls (Abb. 1). Reflux, die gefürchtete Langzeitkomplikation nach Schlauchmagenbildung, wird durch die ESG aufgrund der vollständigen Erhaltung des His-Winkels und der weiteren anatomischen Antirefluxbarriere des Magens nicht induziert. 
Die ESG stellt somit eine transoral endoskopisch durchgeführte und vor allem deutlich weniger invasive Alternative zur Behandlung der Adipositas dar. Der Magen bleibt bei diesem Eingriff vollständig erhalten und gleichzeitig ist das Verfahren mehrfach wiederholbar. Mangelsymptome wie nach der MBS oder deren Langzeitkomplikationen wie Reflux, Dumping-Syndrom oder innere Hernie sind nicht zu erwarten. Sowohl die präoperative Diagnostik als auch das endoskopische Management haben unbestritten ihren herausragenden Stellenwert in der Behandlung der Adipositas. 
Nach der Veröffentlichung einer randomisierten kontrollierten Studie zur ESG im Vergleich zur Lebensstilintervention in Lancet im Jahr 2022 und einer anschließenden Metaanalyse als Positionspapier des Bariatric Endoscopy Committee der International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders (IFSO) gibt es für dieses Verfahren 1b- und 1a-Evidenz. In einem weiteren Schritt hat die IFSO dieses Verfahren als Bestandteil der Therapieoptionen der Adipositas anerkannt. Damit gilt dieses Verfahren nicht mehr als experimentell, sondern hat Eingang in die Routine der klinischen Behandlung gefunden.