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Lancet Gastroenterol Hepatol. 2025;10(3):222-233
Antibiotic treatment versus appendicectomy for acute appendicitis in adults: An individual patient data meta-analysis
Antibiotikabehandlung versus Appendektomie bei akuter Appendizitis bei Erwachsenen: eine Metaanalyse individueller Patientendaten
Hintergrund: Randomisierte kontrollierte Studien (randomised controlled trials, RCTs) haben ergeben, dass eine Antibiotikabehandlung bei Erwachsenen mit durch Bildgebung bestätigter akuter Appendizitis eine praktikable und sichere Alternative zur Appendektomie darstellt. Die Einschlusskriterien und Endpunktdefinitionen der verschiedenen RCTs variieren jedoch stark. Ziel dieser Studie war ein Vergleich zwischen Antibiotikagabe und Appendektomie zur Behandlung einer akuten Appendizitis mittels individueller Patientendaten und einheitlicher Endpunktdefinitionen.
Methoden: Im Rahmen dieser Metaanalyse individueller Patientendaten wurde in den Datenbanken PubMed, Embase und Cochrane Central Register of Controlled Trials ohne Spracheinschränkungen nach RCTs recherchiert, die zwischen der Datenbank-Einführung und dem 6. Juni 2023 durchgeführt wurden und in denen die Appendektomie mit der Antibiotikagabe zur Behandlung von Erwachsenen (≥ 18 Jahre) mit bildgebend bestätigter akuter Appendizitis verglichen wurde. Studien ohne Nachbeobachtungsdaten über Komplikationen im 1. Jahr nach der Behandlung wurden ebenso ausgeschlossen wie die entsprechenden Patient*innen. Die Autor*innen der infrage kommenden Studien wurden kontaktiert und gebeten, ihre Daten zur Verfügung zu stellen; die individuellen Daten der Patient*innen wurden nach der Validierung zusammengeführt. Die einstufigen Metaanalysen wurden unter Verwendung eines generalisierten, linearen Regressionsmodells mit gemischten Effekten durchgeführt, wobei die Clusterbildung der Patient*innen innerhalb der Studien berücksichtigt wurde. Der primäre Endpunkt war die Komplikationsrate nach 1 Jahr Nachbeobachtung, die einheitlich über die Studien hinweg anhand der Clavien-Dindo-Klassifikation harmonisiert wurde. Die Komplikationen wurden in leichte (Grad 1–2 oder gleichwertig) und schwere (Grad 3–5 oder gleichwertig) Komplikationen unterteilt. Die Appendektomierate innerhalb 1 Jahres war ein wesentlicher sekundärer Endpunkt, galt aber in der Antibiotikagruppe nicht als Komplikation. Die Endpunkte wurden separat für Patient*innen mit und ohne Appendikolithen beschrieben.
Erkenntnisse: Von 887 potenziell relevanten Artikeln waren 8 für den Einschluss geeignet; von diesen konnten 6 RCTs Daten zu 2101 geeigneten Patient*innen bereitstellen (1050 wurden der Antibiotikabehandlung zugewiesen, 1051 der Appendektomie; 830 [39,5%] waren Frauen und 1271 [60,5%] Männer). Alle Studien wurden als potenziell verzerrungsanfällig betrachtet, da keine Verblindung stattgefunden hatte. Eine Studie wurde aufgrund eines hohen Verzerrungsrisikos ausgeschlossen, da geeignete Patient*innen nach der Randomisierung ausgeschlossen worden waren, die jedoch in der Metaanalyse der Autor*innen durchaus geeignet waren. Nach 1 Jahr hatten 57 (5,4%) von 1050 Patient*innen, die nach dem Zufallsprinzip Antibiotika erhielten, eine Komplikation im Vergleich zu 87 (8,3%) von 1051 Patient*innen, die nach dem Zufallsprinzip einer Appendektomie unterzogen wurden (Odds-Ratio [OR] = 0,49 [95% Konfidenzintervall {CI}: 0,20–1,20]; Risikodifferenz -4,5 Prozentpunkte [95% CI: -11,6–2,6]). Nach 1 Jahr war bei 1025 (97,5%) Patient*innen aus der Appendektomiegruppe eine Operation vorgenommen worden im Vergleich zu 356 (33,9%) Patient*innen aus der Antibiotikagruppe. Bei Patient*innen mit einem Appendikolithen in der präinterventionellen Bildgebung traten nach einem Jahr mehr Komplikationen bei denjenigen auf, die mit Antibiotika behandelt wurden, als bei denen, die einer Appendektomie unterzogen worden waren (29/193 [15,0%] Patient*innen vs. 12/190 [6,3%] Patient*innen; OR = 2,82 [95% CI: 1,11–7,18]; Risikodifferenz 13,2 Prozentpunkte [95% CI: 2,3–24,2]). In der Antibiotikagruppe wurde bei 94 (48,7%) von 193 Patient*innen mit Appendikolith innerhalb 1 Jahres eine Appendektomie durchgeführt, im Vergleich zu 262 (30,6%) von 857 Patient*innen ohne Appendikolith.
Interpretation: Diese Metaanalyse ergab, dass eine Antibiotikabehandlung bei Erwachsenen mit bildgebend bestätigter akuter Appendizitis eine sichere Alternative zur Operation darstellt und dazu führt, dass etwa zwei Drittel der Patient*innen im 1. Jahr nicht operiert werden müssen. Bei Patient*innen mit einem Appendikolithen erhöhte die anfängliche Antibiotikabehandlung das Risiko von Komplikationen im Vergleich zur Appendektomie, und etwa die Hälfte dieser Patient*innen, die Antibiotika erhielten, wurden innerhalb 1 Jahres zusätzlich einer Appendektomie unterzogen. Diese Daten sollten eine Schlüsselrolle bei der gemeinsamen Entscheidungsfindung spielen.
DOI: 10.1016/s2468-1253(24)00349-2
Prof. Dr. Peter Hasselblatt
Stellv. Ärztlicher Direktor / Leitender Oberarzt, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg
Optimale Therapie bei akuter Appendizitis – Antibiotika oder Operation?
In den letzten Jahren haben mehrere Studien die Möglichkeit einer konservativen antibiotischen Therapie bei akuter Appendizitis als Alternative zu einer Operation evaluiert. In der 2020 publizierten multizentrischen CODA-Studie mit 1552 Patient*innen mit akuter Appendizitis war eine antibiotische Therapie im Hinblick auf die Gesundheits-assoziierte Lebensqualität einer Appendektomie nicht unterlegen. Allerdings mussten in dieser Studie doch 30% der Patient*innen nach Antibiotikatherapie innerhalb von 90 Tagen operiert werden. Ein Risikofaktor für eine spätere Operation oder einen komplikativen Verlauf war das Vorliegen von Appendikolithen. Die Studienlage zur Evidenz einer Antibiotikatherapie versus Operation bei unkomplizierter Appendizitis wurde nun in einer Metaanalyse ausgewertet, in die individuelle Patientendaten von 2580 Erwachsenen mit unkomplizierter Appendizitis aus 6 Studien eingingen (Scheijmans et al.). Zwar war die Rate der Nebenwirkungen/Komplikationen in der antibiotisch behandelten Gruppe etwas geringer als nach Operation (5,4% vs. 8,3%), allerdings musste laut dieser Metaanalyse auch ein Drittel der antibiotisch behandelten Patient*innen innerhalb eines Jahres operiert werden. Als wesentlicher Risikofaktor für Komplikationen oder eine spätere Operation bestätigte sich auch in dieser Auswertung das Vorliegen von Appendikolithen (dann musste etwa die Hälfte später operiert werden). Auf dem Boden dieser Daten kann erwachsenen Patient*innen mit Appendizitis ein konservatives Prozedere angeboten werden, allerdings sollten Appendikolithen ausgeschlossen und darüber aufgeklärt werden, dass trotzdem ein recht hohes Risiko für spätere Operationen besteht.
Treffen diese Empfehlungen auch auf Kinder zu? Hierfür wurde an 11 Zentren eine multizentrische randomisierte Studie an 936 Kindern mit unkomplizierter Appendizitis durchgeführt (St. Peter et al.). Als primärer Endpunkt wurde die Nichtunterlegenheit einer Antibiotikatherapie im Vergleich zur Operation im Hinblick auf ein Therapieversagen ausgewertet. Therapieversagen war in der Antibiotikagruppe als spätere Operation und in der Appendektomiegruppe als histologischer Nachweis einer nicht-entzündeten Appendix (also die Fehldiagnose einer Appendizitis) gewertet. Die Nichtunterlegenheit war durch eine Spanne von 20% definiert. Ein solches Therapieversagen trat bei 34% versus 7% der behandelten Kinder auf, sodass die Nichtunterlegenheit der Antibiotikatherapie nach den gewählten Kriterien statistisch verfehlt wurde. So musste auch bei Kindern ein Drittel der Patient*innen trotz Antibiotikatherapie später operiert werden. In der Antibiotikagruppe konnten die Kinder zwar signifikant früher wieder einem normalen Alltag nachkommen (nach 1 vs. 4 Tagen) und früher zur Schule gehen (nach 2 vs. 3 Tagen), diese Unterschiede waren aber überschaubar. Auch die Dauer der Hospitalisierung bei Erstmanifestation war unter Antibiotikatherapie zwar signifikant, aber insgesamt nur wenig kürzer (1,0 vs. 1,25 Tage). Unter Berücksichtigung dieser Ergebnisse und des in der Regel sehr unkomplizierten operativen Eingriffs der Appendektomie sollte Kindern mit unkomplizierter Appendizitis weiterhin eine Operation und keine konservative Therapie angeboten werden. Andernfalls ist die Wahrscheinlichkeit einer späteren Operation hoch, und der Gewinn an Lebensqualität durch die Antibiotikatherapie bleibt doch eher überschaubar.