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Deutschland Dickdarm bis Rektum
Lancet. 2025;405(10474):233-240
Appendicectomy versus antibiotics for acute uncomplicated appendicitis in children: An open-label, international, multicentre, randomised, non-inferiority trial
Appendektomie versus Antibiotika bei akuter unkomplizierter Appendizitis im Kindesalter: eine offene, internationale, multizentrische, randomisierte Nichtunterlegenheitsstudie
Hintergrund: Die Behandlung von unkomplizierter Appendizitis mit nicht-operativen Maßnahmen statt einer Operation findet zunehmend Unterstützung in der Literatur. Mit dieser Studie sollte untersucht werden, ob die Behandlung einer unkomplizierten Appendizitis mit Antibiotika einer Appendektomie bei Kindern im Vergleich der Versagensraten der 2 Therapien unterlegen ist.
Methoden: In dieser pragmatischen, multizentrischen, unverblindeten, randomisierten Nichtunterlegenheitsstudie mit Parallelgruppen-Design wurden Kinder im Alter von 5–16 Jahren mit Verdacht auf nicht-perforierte Appendizitis (basierend auf der klinischen Diagnose mit oder ohne radiologische Diagnose) aus 11 Kinderkliniken in Kanada, den USA, Finnland, Schweden und Singapur rekrutiert. Mithilfe eines Online-Tools für stratifizierte Randomisierung wurden die Patient*innen randomisiert (1:1) der Antibiotika- oder der Appendektomiegruppe zugewiesen, mit Stratifizierung nach Geschlecht, Einrichtung und Dauer der Symptome (≥ 48 h vs. < 48 h). Der primäre Endpunkt war das Therapieversagen innerhalb von 1 Jahr nach Randomisierung. In der Antibiotikagruppe war Versagen definiert als Entfernung des Appendix, und in der Appendektomiegruppe war Versagen definiert als normaler Appendix laut pathologischem Befund. In beiden Gruppen war Versagen zudem definiert als weitere Maßnahmen in Zusammenhang mit Appendizitis, die eine Vollnarkose erforderten. Eine Interimsanalyse wurde durchgeführt, um zu ermitteln, ob zur Halbzeit der Studie eine Unterlegenheit festgestellt werden müsste. Die Autor*innen verwendeten ein Nichtunterlegenheitsdesign mit einer Grenze von 20%. Alle Endpunkte wurden bei Teilnehmer*innen mit Daten aus der 12-monatigen Nachbeobachtungszeit bestimmt.
Erkenntnisse: Zwischen 20. Januar 2016 und 3. Dezember 2021 wurden 936 Patient*innen eingeschlossen und randomisiert einer Appendektomie (n = 459) oder einer Antibiotikatherapie (n = 477) zugewiesen. Nach der 12-monatigen Nachbeobachtungszeit lagen für 846 Patient*innen (90%) Daten für den primären Endpunkt vor. Zum Therapieversagen kam es bei 153 von 452 Patient*innen (34%) in der Antibiotikagruppe im Vergleich zu 28 von 394 (7%) in der Appendektomiegruppe (Differenz: 26,7%; 90% Konfidenzintervall [CI]: 22,4–30,9). Von den Patient*innen, die die Definition für Behandlungsversagen bei einer Appendektomie erfüllten, hatten alle bis auf 1 eine negative Appendektomie. Von denen in der Antibiotikagruppe, die sich einer Appendektomie unterzogen, hatten 13 (8%) einen normalen pathologischen Befund. Todesfälle oder schwerwiegende unerwünschte Ereignisse traten in keiner der Gruppen auf. Das relative Risiko für ein leichtes bis mittelschweres unerwünschtes Ereignis in der Antibiotikagruppe im Vergleich zur Appendektomiegruppe betrug 4,3 (95% CI: 2,1–8,7; p < 0,0001).
Interpretation: Basierend auf kumulierten Versagensraten und einer Nichtunterlegenheitsgrenze von 20% war das antibiotische Management von nicht-perforierter Appendizitis der Appendektomie unterlegen.
DOI: 10.1016/s0140-6736(24)02420-6
Prof. Dr. Peter Hasselblatt
Stellv. Ärztlicher Direktor / Leitender Oberarzt, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg
Optimale Therapie bei akuter Appendizitis – Antibiotika oder Operation?
In den letzten Jahren haben mehrere Studien die Möglichkeit einer konservativen antibiotischen Therapie bei akuter Appendizitis als Alternative zu einer Operation evaluiert. In der 2020 publizierten multizentrischen CODA-Studie mit 1552 Patient*innen mit akuter Appendizitis war eine antibiotische Therapie im Hinblick auf die Gesundheits-assoziierte Lebensqualität einer Appendektomie nicht unterlegen. Allerdings mussten in dieser Studie doch 30% der Patient*innen nach Antibiotikatherapie innerhalb von 90 Tagen operiert werden. Ein Risikofaktor für eine spätere Operation oder einen komplikativen Verlauf war das Vorliegen von Appendikolithen. Die Studienlage zur Evidenz einer Antibiotikatherapie versus Operation bei unkomplizierter Appendizitis wurde nun in einer Metaanalyse ausgewertet, in die individuelle Patientendaten von 2580 Erwachsenen mit unkomplizierter Appendizitis aus 6 Studien eingingen (Scheijmans et al.). Zwar war die Rate der Nebenwirkungen/Komplikationen in der antibiotisch behandelten Gruppe etwas geringer als nach Operation (5,4% vs. 8,3%), allerdings musste laut dieser Metaanalyse auch ein Drittel der antibiotisch behandelten Patient*innen innerhalb eines Jahres operiert werden. Als wesentlicher Risikofaktor für Komplikationen oder eine spätere Operation bestätigte sich auch in dieser Auswertung das Vorliegen von Appendikolithen (dann musste etwa die Hälfte später operiert werden). Auf dem Boden dieser Daten kann erwachsenen Patient*innen mit Appendizitis ein konservatives Prozedere angeboten werden, allerdings sollten Appendikolithen ausgeschlossen und darüber aufgeklärt werden, dass trotzdem ein recht hohes Risiko für spätere Operationen besteht.
Treffen diese Empfehlungen auch auf Kinder zu? Hierfür wurde an 11 Zentren eine multizentrische randomisierte Studie an 936 Kindern mit unkomplizierter Appendizitis durchgeführt (St. Peter et al.). Als primärer Endpunkt wurde die Nichtunterlegenheit einer Antibiotikatherapie im Vergleich zur Operation im Hinblick auf ein Therapieversagen ausgewertet. Therapieversagen war in der Antibiotikagruppe als spätere Operation und in der Appendektomiegruppe als histologischer Nachweis einer nicht-entzündeten Appendix (also die Fehldiagnose einer Appendizitis) gewertet. Die Nichtunterlegenheit war durch eine Spanne von 20% definiert. Ein solches Therapieversagen trat bei 34% versus 7% der behandelten Kinder auf, sodass die Nichtunterlegenheit der Antibiotikatherapie nach den gewählten Kriterien statistisch verfehlt wurde. So musste auch bei Kindern ein Drittel der Patient*innen trotz Antibiotikatherapie später operiert werden. In der Antibiotikagruppe konnten die Kinder zwar signifikant früher wieder einem normalen Alltag nachkommen (nach 1 vs. 4 Tagen) und früher zur Schule gehen (nach 2 vs. 3 Tagen), diese Unterschiede waren aber überschaubar. Auch die Dauer der Hospitalisierung bei Erstmanifestation war unter Antibiotikatherapie zwar signifikant, aber insgesamt nur wenig kürzer (1,0 vs. 1,25 Tage). Unter Berücksichtigung dieser Ergebnisse und des in der Regel sehr unkomplizierten operativen Eingriffs der Appendektomie sollte Kindern mit unkomplizierter Appendizitis weiterhin eine Operation und keine konservative Therapie angeboten werden. Andernfalls ist die Wahrscheinlichkeit einer späteren Operation hoch, und der Gewinn an Lebensqualität durch die Antibiotikatherapie bleibt doch eher überschaubar.