Ösophagus bis Dünndarm
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024;9(5):415–27
A biomarker-stratified comparison of top-down versus accelerated step-up treatment strategies for patients with newly diagnosed Crohn’s disease (PROFILE): A multicenter, open-label randomized controlled trial
Eine Biomarker-gesteuerte Top-down- versus Step-up-Therapie bei neu diagnostiziertem Morbus Crohn: eine multizentrische, randomisierte, kontrollierte Studie (PROFILE)
Es gibt zahlreiche Therapiestrategien und klinische Verläufe bei Patient*innen mit neu diagnostiziertem Morbus Crohn. Im Rahmen dieser Studie (PRedicting Outcomes For Crohn’s dIsease using moLecular biomarkEr, PROFILE) wurde die Bedeutung eines Biomarkers für die Prognose des M. Crohn im Rahmen der Therapieentscheidung für eine Top-down- (frühe Kombinationstherapie mit Infliximab plus Immunmodulator) oder beschleunigte Step-up-Therapie verglichen. Es wurde eine multizentrische, offene, Biomarker-stratifizierte, randomisierte, kontrollierte Studie durchgeführt, in die erwachsene Patient*innen mit neu diagnostiziertem aktivem M. Crohn (Harvey-Bradshaw-Index [HBI] ≥ 7 Punkte, erhöhtes C-reaktives Protein oder fäkales Calprotectin und endoskopisch nachgewiesene Entzündungsaktivität) eingeschlossen wurden. Alle Patient*innen erhielten bei Studieneinschluss einen Bluttest, um RNA-Signaturen von T-Lymphozyten zu untersuchen (PredictSURE IBD), die im Vorfeld mit der Prognose des M. Crohn in Zusammenhang gebracht worden waren. Danach wurden die Patient*innen unter Berücksichtigung des Testergebnisses (IBDhi oder IBDlo), der Entzündungsaktivität und der Crohn-Manifestation für eine Top-down- oder Step-up-Therapie randomisiert. Primärer Endpunkt war eine anhaltende steroidfreie und operationsfreie Remission bis Woche 48. Eine Remission war definiert durch klinische Beschwerdefreiheit und normalisierte Entzündungsmarker bei allen Visiten. Eine Krankheitsaktivität lag vor, wenn klinisch eine aktive Erkrankung (HBI ≥ 5 Punkte) und erhöhte Entzündungswerte nachgewiesen wurden, wohingegen eine Remission bei Beschwerdefreiheit (HBI < 5 Punkte) und normalisierten Entzündungsmarkern angenommen wurde. Die Auswertung erfolgte nach dem Intention-to-Treat-Ansatz. Zwischen Dezember 2017 und Januar 2022 wurden 386 Patient*innen (mittleres Alter 33,6 Jahre, 46% Frauen) randomisiert. Jeweils 193 erhielten eine Top-down- bzw. Step-up-Therapie. Die mediane Zeitdauer zwischen der Erstdiagnose des M. Crohn und Studieneinschluss betrug lediglich 12 Tage. Der primäre Endpunkt konnte bei 379 Patient*innen ausgewertet werden. Das Ergebnis der Biomarkerbestimmung hatte überhaupt keinen Einfluss auf den klinischen Verlauf bzw. den primären Endpunkt (absolute Differenz im primären Endpunkt, 1%; 95% Konfidenzintervall [CI]: -15–15; p = 0,944). Eine anhaltende steroidfreie und operationsfreie Remission wurde jedoch signifikant häufiger in der Top-down-Gruppe als in der Step-up-Gruppe beobachtet (149/189 Patient*innen [79%] vs. 29/190 Patient*innen [15%], absolute Differenz, 64%; 95% CI: 57–72; p < 0,0001). In der Top-down-Gruppe gab es zudem weniger Nebenwirkungen (inkl. M. Crohn-Schübe) und schwere Nebenwirkungen als in der Step-up-Gruppe (Nebenwirkungen allgemein: 168 vs. 315, schwere Nebenwirkungen: 15 vs. 42) und ebenfalls weniger Komplikationen, die eine abdominale Operation erforderten (1 vs. 10). Es gab in beiden Studienarmen keine signifikanten Unterschiede im Hinblick auf schwere Infektionserkrankungen.
Die Ergebnisse der PROFILE-Studie belegen, dass eine zeitnahe Kombinationstherapie mit Infliximab und einem Immunmodulator unmittelbar nach Erstdiagnose des Morbus Crohn nach 1 Jahr zu einem substanziell besseren klinischen Verlauf führt als eine konventionelle Therapie (Step-up). Der in dieser Studie verwendete Biomarker (PredictSURE IBD) zeigte keinerlei klinischen Nutzen. Vor dem Hintergrund dieser Ergebnisse wird nun intensiv diskutiert, ob Patient*innen mit M. Crohn eine raschere invasive Therapie erhalten sollten.