Intention-to-Treat-Ergebnisse von Patient*innen mit hepatozellulärem Karzinom, die vor einer Lebertransplantation eine Immuntherapie erhalten: Die multizentrische VITALITY-Studie

Immuncheckpoint-Inhibitoren beim hepatozellulären Karzinom vor Lebertransplantation: Risiko oder neue Strategie?

Mit der US-amerikanischen VITALITY-Studie untersuchten Tabrizian et al. einen sehr wichtigen, aber möglicherweise vernachlässigten Teilbereich der Therapie des hepatozellulären Karzinoms (HCC): die neoadjuvante Gabe einer Immuncheckpoint-Inhibitor(ICI)-Therapie vor Lebertransplantation (LTX).
Da allen HCC-Behandler*innen die notwendige bridge-to-transplant-Behandlung ihrer für eine LTX-gelisteten HCC-Patient*innen ein großes Anliegen ist und es seit der Erstzulassung einer Systemtherapie beim HCC mit Sorafenib 2007 schon zahlreiche neoadjuvante und adjuvante Therapiestudien gegeben hat, verwundert es vielleicht, dass eine solche Studie erst jetzt publiziert wird. Leider erfolgte die Studie nicht in einem randomisierten Setting, sondern als prospektive Beobachtungsstudie. Dies führte zu einem sehr heterogenen Patientenkollektiv:
– Die Genese der Lebererkrankung war im Gegensatz zu einem europäischen Kollektiv sehr „viruslastig“ mit 47,9% Hepatitis-C-Virus-bedingten, 19,7% Hepatitis-B-Virus-bedingten und nur 12% Alkohol-bedingten Hepatopathien.
– Bei 59,8% der Patient*innen lag initial ein HCC innerhalb der MILAN-Kriterien vor, 40,2% lagen darüber.
– Bei 94% der Patient*innen erfolgte vorab eine lokoregionäre Therapie (LRT), zum Großteil eine transarterielle Radioembolisation (41%) oder transarterielle Chemoembolisation (36,8%), und dies mit zwischen 1 (23,1%) und mehr als 4 (25,6%) Interventionen.
Der Einsatz der ICI als bridge-to-transplant oder im Rahmen eines „Downstaging“-Ansatzes basierte zudem auf individuellen Entscheidungen der multidisziplinären HCC-Boards der jeweiligen Kliniken. Die heterogene Verteilung der ICI lag bei 58,1% Nivolumab, 20,5% Atezolizumab, 18% Pembrolizumab und 3,4% Tremelimumab + Durvalumab.
Nichtsdestotrotz stellt die Studie einen sehr wichtigen Beitrag für LTX-gelistete HCC-Patient*innen dar und wird möglicherweise deren Management zukünftig beeinflussen. Der vielleicht relevanteste Aspekt der Studie sind die Daten zur Therapiesicherheit. So traten keine Grad-4- und nur 0,9% Grad-3-Toxizitäten auf. Sieben (16,7%) Patient*innen entwickelten nach LTX eine Abstoßungsreaktion, wovon 3 Patient*innen schwere Verläufe mit signifikanten hepatischen Nekrosen erlitten. Ein*e Patient*in musste deshalb retransplantiert werden. Bei 6 der 7 Patient*innen mit einer Abstoßung lag die letzte ICI-Gabe weniger als 3 Monate vor der LTX. Der Therapieerfolg der ICI ist einmal mehr beachtenswert: 22,6% zeigten in der Auswertung nach mRECIST eine komplette Response, 34,2% eine partielle Response. Von 86 Patient*innen, die während ihrer Krankheitsdauer außerhalb der MILAN-Kriterien lagen, konnten 65 (75,6%) erfolgreich wieder in die MILAN-Kriterien „downgestaged“ werden!
Die meisten Patient*innen in dieser Kohorte erhielten ICI aufgrund eines nur partiellen oder inkompletten Ansprechens der LRT. Möglicherweise ist aufgrund immunologischer Effekte aber auch die grundsätzliche Kombination aus ICI + LRT sinnvoll. Wo genau der (zeitliche) Stellenwert der ICI beim HCC im neoadjuvanten Setting vor LTX liegt, müssen deshalb weitere Studien beantworten.