Ösophagus bis Dünndarm
N Engl J Med. 2024;391(19):1810-1821
Preoperative chemoradiotherapy for resectable gastric cancer
Präoperative Chemoradiotherapie bei resezierbarem Magenkarzinom
Hintergrund: In westlichen Ländern ist die perioperative Chemotherapie der Therapiestandard bei resezierbarem Magenkarzinom. Eine präoperative Chemoradiotherapie ist eine Option, aber es gibt nur wenige Daten zu dieser Behandlung im Vergleich zu einer alleinigen perioperativen Chemotherapie.
Methoden: Es wurde eine internationale Phase-III-Studie durchgeführt, in der Patient*innen mit resezierbarem Adenokarzinom des Magens oder des gastroösophagealen Übergangs randomisiert entweder einer präoperativen Chemoradiotherapie plus perioperativen Chemotherapie oder einer alleinigen perioperativen Chemotherapie (Kontrolle) zugewiesen wurden. In beiden Gruppen erhielten die Patient*innen entweder Epirubicin, Cisplatin und Fluorouracil oder Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatin und Docetaxel sowohl vor als auch nach der Operation. Die Gruppe mit präoperativer Chemoradiotherapie erhielt zusätzlich eine Chemoradiotherapie (45 Gy in 25 Fraktionen Bestrahlung, plus Fluorouracil-Infusion). Der primäre Endpunkt war das Gesamtüberleben, und zu den sekundären Endpunkten gehörten progressionsfreies Überleben, pathologische Komplettremission, toxische Wirkungen und Lebensqualität.
Ergebnisse: Insgesamt wurden 574 Patient*innen an 70 Studienzentren in Australasien, Kanada und Europa randomisiert: 286 wurden der Gruppe mit präoperativer Chemoradiotherapie zugewiesen, 288 der Gruppe mit perioperativer Chemotherapie. Die Gruppe mit präoperativer Chemoradiotherapie zeigte einen höheren Prozentsatz der pathologischen Komplettremission als die Gruppe mit perioperativer Chemotherapie (17% vs. 8%) und auch ein stärkeres Downstaging des Tumors nach Resektion. Nach einer medianen Nachbeobachtungszeit von 67 Monaten ergaben sich zwischen den Gruppen keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich des Gesamtüberlebens oder des progressionsfreien Überlebens. Das mediane Gesamtüberleben betrug 46 Monate bei präoperativer Chemoradiotherapie und 49 Monate bei perioperativer Chemotherapie (Hazard-Ratio für Tod = 1,05; 95% Konfidenzintervall: 0,83–1,31), und das mediane progressionsfreie Überleben betrug 31 bzw. 32 Monate. Die Therapie-assoziierten toxischen Wirkungen waren in beiden Gruppen ähnlich.
Schlussfolgerungen: Die Ergänzung der perioperativen Chemotherapie durch eine präoperative Chemoradiotherapie verbesserte nicht das Gesamtüberleben von Patient*innen mit resezierbaren Adenokarzinomen des Magens und des gastroösophagealen Übergangs im Vergleich zur perioperativen Chemotherapie allein.
Prof. Dr. Michael Quante
Leiter Gastrointestinale Onkologie, Klinik für Innere Medizin II, Universitätsklinikum Freiburg
Chemotherapie oder Chemoradiotherapie? Aktueller Stand in der neoadjuvanten Therapie des GEJ- und Magenkarzinoms
Die neoadjuvante Therapie des Magenkarzinoms basiert standardmäßig auf der perioperativen Chemotherapie, die das Tumorvolumen reduziert, Mikrometastasen behandelt und die R0-Resektionsrate verbessert. Die Rolle der Strahlentherapie (RT) in der neoadjuvanten Behandlung resezierbarer Adenokarzinome des Magens und des ösophagogastralen Übergangs (GEJ) wird jedoch weiterhin kontrovers diskutiert.
Für GEJ-Karzinome wurde traditionell die Kombination aus neoadjuvanter Chemoradiotherapie (NACRT), chirurgischer Resektion und adjuvanter Chemotherapie angewendet. Jüngste Studien stellen diesen Ansatz jedoch infrage. Die Neo-AEGIS-Studie zeigte eine Gleichwertigkeit von präoperativer Chemotherapie mit ECF (Epirubicin, Cisplatin, 5-FU) und präoperativer Chemoradiotherapie mit Carboplatin/Paclitaxel. Die ESOPEC-Studie belegte zudem die Überlegenheit der perioperativen FLOT-Therapie (5-FU, Leucovorin, Oxaliplatin, Docetaxel) gegenüber der präoperativen Chemoradiotherapie mit Carboplatin/Paclitaxel.
Im Kontext der neoadjuvanten Therapie des Magenkarzinoms zeigte eine Metaanalyse von 7 randomisierten kontrollierten Studien (601 Patient*innen) mit NACRT im Vergleich zu NACT signifikante Vorteile: höhere R0-Resektionsraten, eine verbesserte pathologische Komplettremissionsrate (pCR) sowie ein längeres medianes Überleben – bei vergleichbaren Nebenwirkungen und postoperativen Komplikationen. Diese Ergebnisse stützten die Annahme, dass Chemoradiotherapie in der neoadjuvanten Behandlung des Magenkarzinoms einen wichtigen Stellenwert hat.
Die Phase-III-Studie TOPGEAR untersuchte den Nutzen von NACRT zusätzlich zur perioperativen Chemotherapie im Vergleich zur alleinigen perioperativen Chemotherapie bei 574 Patient*innen mit resezierbarem Magen- (65%) oder GEJ-Adenokarzinom (35%). Die präoperative Therapie umfasste entweder eine Chemotherapie oder eine Sequenz aus präoperativer Chemotherapie, gefolgt von Chemoradiotherapie (4500 cGy mit Capecitabin oder 5-FU). Alle Patient*innen erhielten nach der Operation eine adjuvante Chemotherapie. NACRT erhöhte signifikant den Anteil an Patient*innen mit pCR (17% vs. 8%) und Tumor-Downstaging, führte jedoch nicht zu einer Verlängerung des Gesamtüberlebens (46 Monate vs. 49 Monate; Hazard-Ratio = 1,05; 95% Konfidenzintervall: 0,83–1,31) oder des progressionsfreien Überlebens (31 Monate vs. 32 Monate). Nebenwirkungen und schwere chirurgische Komplikationen (≥ Grad 3) waren in beiden Gruppen vergleichbar.
Die Ergebnisse der TOPGEAR-Studie zeigen, dass die zusätzliche Strahlentherapie zur präoperativen Chemotherapie bei resezierbaren Magen- und GEJ-Karzinomen keinen Überlebensvorteil bietet. In Verbindung mit den Ergebnissen der Neo-AEGIS- und ESOPEC-Studien wird die perioperative Chemotherapie, insbesondere mit FLOT, als Standardbehandlung empfohlen. Die Anwendung der Chemoradiotherapie sollte auf nicht operable Patient*innen beschränkt werden. Zukünftige Analysen könnten spezifische Subgruppen identifizieren, die von NACRT profitieren. Fortschritte in der molekularen Tumorcharakterisierung sowie in der Strahlentherapie und bei chirurgischen Techniken könnten zudem personalisierte Ansätze ermöglichen.