Ösophagus bis Dünndarm
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023;8(3):215–27
Withdrawal of infliximab or concomitant immunosuppressant therapy in patients with Crohn's disease on combination therapy (SPARE): A multicenter, open-label, randomized controlled trial
Absetzen von Infliximab oder des begleitenden Immunsuppressivums bei Patient*innen mit Morbus Crohn unter Kombinationstherapie (SPARE): eine multizentrische randomisierte Studie
Zur Behandlung des Morbus Crohn mit Infliximab wird aufgrund der besseren Wirksamkeit häufig eine Kombinationstherapie mit einem Immunsuppressivum eingesetzt. Mögliche langfristige Komplikationen einer immunsuppressiven Kombinationstherapie unterstreichen die Notwendigkeit prospektiver Studien über eine mögliche Therapiedeeskalation. Im Rahmen dieser Studie sollten daher die Rezidivraten und die Dauer einer Remission über einen Zeitraum von 2 Jahren nach Absetzen von Infliximab oder des Immunsuppressivums untersucht werden. Hierfür wurde eine offene, multizentrische, randomisierte und kontrollierte Studie an 64 Zentren in 7 Ländern in Europa und Australien durchgeführt. Patient*innen mit M. Crohn, die sich seit mindestens 6 Monaten in steroidfreier Remission und seit mindestens 8 Monaten unter Kombinationstherapie mit Infliximab und einem Immunsuppresivum befanden wurden 1:1:1 randomisiert und erhielten entweder eine fortgesetzte Kombinationstherapie, oder es wurde Infliximab bzw. das Immunsuppressivum abgesetzt. Die Randomisierung erfolgte unter Berücksichtigung der Krankheitsdauer vor Einleitung der ersten Tumor-Nekrose-Faktor-Antikörpertherapie (≤ 2 Jahre vs. > 2 Jahre), des Ansprechens auf eine Therapie mit Immunsuppressiva vor Einleitung der Kombinationstherapie und dem endoskopischen Nachweis von Ulzerationen bei Studienbeginn. Die Auswertungen erfolgten zentral, im Falle eines Rezidivs wurde die Therapie optimiert bzw. eskaliert. Die co-primären Endpunkte umfassten die Rezidivrate (als Überlegenheitsanalyse) und die Dauer der Remission innerhalb von 2 Jahren nach Studienbeginn (erfasst durch Nichtunterlegenheit, wobei ein Unterschied von 35 Tagen als Grenze für die Nichtunterlegenheit festgelegt wurde). Die Auswertungen erfolgten nach der Intention-to-Treat-Methode. Zwischen November 2015 und April 2019 wurden 254 Patient*innen gescreent, von denen 211 randomisiert und 207 in die Auswertung eingeschlossen wurden (n = 67 mit fortgesetzter Kombinationstherapie, n = 71 mit Absetzen von Inflximab und n = 69 mit Absetzen des Immunsuppressivums). 39 Patient*innen hatten ein Rezidiv (8/67 [12%] unter fortgesetzter Kombinationstherapie; 25/71 (35%] nach Absetzen von Infliximab bzw. 6/69 (9%) nach Absetzen des Immunsuppressivums). Die Rezidivraten innerhalb von 2 Jahren betrugen unter fortgesetzter Kombinationstherapie 14% (95% Konfidenzintervall [CI]: 4–23), nach Absetzen von Infliximab 36% (95% CI: 24–47) bzw. nach Absetzen des Immunsuppressivums 10% (95% CI: 2–18). Die Hazard-Ratio (HR) für ein Rezidiv betrug nach Absetzen von Infliximab versus Kombinationstherapie 3,45 (95% CI: 1,56–7,69; p = 0,003) bzw. nach Absetzen von Infliximab versus Absetzen des Immunsuppressivums 4,76 (95% CI: 1,92–11,11; p = 0,0004). Von 28 Patient*innen mit Rezidiv und daraufhin eskalierter bzw. optimierter Therapie erreichten 25 erneut eine Remission. Die mittlere Remissionsdauer während einer Beobachtungsdauer von 2 Jahren betrug unter Kombinationstherapie 698 Tage (95% CI: 688–727 Tage), nach Absetzen von Infliximab 684 Tage (95% CI: 651–717) bzw. nach Absetzen des Immunsuppressivums 706 Tage (95% CI: 682–730 Tage). Es traten 31 schwere Nebenwirkungen bei 20 Patient*innen über alle Gruppen verteilt auf, die häufigsten Nebenwirkungen waren Infektionen und eine Exazerbation der Grunderkrankung.
Im Rahmen dieser prospektiven Studie über mögliche EXIT-Strategien von Patient*innen mit Morbus Crohn und längerer steroidfreier Remission unter Kombinationstherapie mit einem Immunsuppressivum und Infliximab konnte gezeigt werden, dass es nach Absetzen von Infliximab häufig zu Crohn-Rezidiven kommt, wohingegen das Immunsuppressivum recht problemlos abgesetzt werden konnte.