Leber und Gallenwege
J Hepatol. 2023;79(2):349–61
A randomized controlled trial (TARGET-C) of high vs. low target mean arterial pressure in patients with cirrhosis and septic shock
Eine randomisierte kontrollierte Studie (TARGET-C) zum hohen versus niedrigen angestrebten mittleren arteriellen Druck bei Patient*innen mit Zirrhose und septischem Schock
Ein hoher mittlerer arterieller Druck (mean arterial pressure, MAP) wurde mit verbesserten Nierenergebnissen bei Patient*innen mit Leberzirrhose assoziiert, wobei seine Rolle bei kritisch kranken Patient*innen mit Leberzirrhose und septischem Schock (CICs-Patient*innen, critically ill patients with cirrhosis and septic shock) nicht untersucht wurde. In dieser Studie wurde die Wirksamkeit einer hohen (80–85 mmHg; H-MAP) versus einer niedrigen (60–65 mmHg; L-MAP) Ziel-MAP-Strategie bei der Verbesserung der 28-Tage-Mortalität bei CICs-Patient*innen untersucht. Es erfolgte eine offene 1:1-Randomisierung von 150 CICs-Patient*innen (H-MAP 75; L-MAP 75). Der primäre Endpunkt war die 28-Tage-Mortalität; sekundäre Endpunkte umfassten die Erholung vom Schock, akutes Nierenversagen am Tag 5, das Auftreten einer Hypotension bei Dialyse und unerwünschte Ereignisse. Endothelmarker wurden bei einer Untergruppe von Patient*innen analysiert. Die Ausgangsmerkmale waren vergleichbar. Bei der Intention-to-Treat-Analyse zeigte sich kein Unterschied bezüglich 28-Tage-Mortalität (65% vs. 56%; p = 0,54), Erholung vom Schock (47% vs. 53%; p = 0,41) und akutem Nierenversagen (45% vs. 31%; p = 0,06) zwischen der H-MAP- bzw. der L-MAP-Gruppe. In der H-MAP-Gruppe wurden eine geringere Inzidenz einer Hypotension bei Dialyse (12% vs. 48%; p < 0,001) und mehr unerwünschte Ereignisse, die einen Abbruch des Protokolls erforderlich machten (24% vs. 11%; p = 0,031), festgestellt. Bei der Per-Protocol-Analyse (L-MAP 67; H-MAP 57) ergab sich eine signifikant höhere Erholung vom akuten Nierenversagen (53% vs. 31%; p = 0,02) und eine geringere Inzidenz einer Hypotension bei Dialyse (4% vs. 53%; p < 0,001) in der H-MAP-Gruppe. Endothelreparaturmarker wie ADAMTS (a disintegrin and metalloproteinase with thrombospondin motifs; 2,11 ± 1,13 vs. 1,15 ± 0,48; p = 0,002) und Angiopoietin-2 (74,08 ± 53,00 vs. 41,80 ± 15,95; p = 0,016) waren in der H-MAP-Gruppe höher.
Eine Strategie mit höherem angestrebtem mittlerem arteriellen Druck führt bei Patient*innen mit Leberzirrhose und septischem Schock nicht zu einem Überlebensvorteil, verbessert jedoch die Dialysetoleranz, die Laktat-Clearance und die renale Erholung. Eine höhere Rate an unerwünschten Ereignissen weist darauf hin, dass bessere Instrumente zur Bewertung des angestrebten Mikrozirkulationsdrucks bei Patient*innen mit Leberzirrhose und septischem Schock erforderlich sind.