Ösophagus bis Dünndarm
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2022;7(7):617–26
Short-term anti-TNF therapy with surgical closure versus anti-TNF therapy in the treatment of perianal fistulas in Crohn’s disease (PISA-II): A patient preference randomized trial
Kurzfristige Anti-TNF-Therapie mit chirurgischem Verschluss versus Anti-TNF-Therapie in der Behandlung von perianalen Fisteln bei Morbus Crohn (PISA-II): eine randomisierte Studie mit Berücksichtigung der Patient*innenpräferenz
Leitlinien zu perianalen Fisteln bei Morbus Crohn empfehlen eine Therapie mit Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Antikörpern. Zudem sollte, falls technisch möglich, ein chirurgischer Fistelverschluss erwogen werden. Die langfristigen Ergebnisse beider Be-handlungsstrategien wurden jedoch bisher nicht direkt verglichen. Ziel dieser Studie war es, die radiologische Heilung bei Patient*innen zu vergleichen, die entweder eine kurzfristige Anti-TNF-Behandlung gefolgt von einem chirurgischen Verschluss oder eine alleinige Anti-TNF-Behandlung erhielten. Die PISA-II-Studie war eine multizentrische Patient*innenpräferenzstudie, die in 9 Krankenhäusern in den Niederlanden und einem Krankenhaus in Italien durchgeführt wurde. Erwachsene Patient*innen mit Morbus Crohn und einer aktiven hohen perianalen Fistel mit einer einzigen inneren Öffnung kamen für den Einschluss in Frage. Nach Beratung wurden Patient*innen ohne Behandlungspräferenz unter Verwendung einer zufälligen Blockrandomisierung (Blockgrößen von 6 ohne Stratifizierung) im Verhältnis 1:1 einer 4-monatigen Anti-TNF-Therapie und einem chirurgischen Verschluss oder einer Anti-TNF-Therapie für 1 Jahr nach der Fadendrainage zugeteilt. Patient*innen mit einer Behandlungs-präferenz erhielten ihre bevorzugte Therapie. Der primäre Endpunkt war die radiologische Heilung der Fistel, bewertet durch Kernspintomografie nach 18 Monaten, definiert als vollständig fibrosierter Trakt oder ein MAGNIFI-CD (Magnetic Resonance Index for Fistula Imaging in Morbus Crohn) Score von 0, bewertet nach Intention-to-Treat (ITT). Zu den sekundären Endpunkten gehörten der klinische Verschluss, die Anzahl der Patient*innen, die sich einer chirurgischen Re-Intervention unterziehen mussten, sowie die Anzahl von Re-Interventionen, Rezidiven und die Auswirkungen auf die Lebensqualität, gemessen anhand des Perianal Disease Activity Index (PDAI). Die Analysen wurden auf ITT-Basis durchgeführt und zusätzlich wurde eine As-treated-Analyse für die radiologische Heilung und den klinischen Verschluss vorgenommen. Zwischen September 2013 und Dezember 2019 wurden 94 Patient*innen in die Studie eingeschlossen, von denen 32 (34%) nach dem Zufallsprinzip zugeteilt wurden und 62 (66%) ihre bevorzugte Behandlung wählten. 38 (40%) Patient*innen wurden der Gruppe mit chirurgischem Verschluss und 56 (60%) Patient*innen der Anti-TNF-Gruppe zugeordnet. Nach 18 Monaten war die radiologische Heilung signifikant häufiger in der Gruppe mit chirurgischem Verschluss (12 [32%] Patient*innen) als in der Anti-TNF-Gruppe (5 [9%] Patient*innen; p = 0,005). Im Gegensatz dazu unterschied sich die Rate der klinischen Fistelverschlüsse zwischen den beiden Behandlungsgruppen nicht signifikant (26 [68%] Patient*innen in der Gruppe mit chirurgischem Verschluss vs. 29 [52%] Pati-ent*innen in der Anti-TNF-Gruppe; p = 0,076). Signifikant weniger Patient*innen benötigten eine erneute Intervention in der Gruppe mit chirurgischem Verschluss als in der Gruppe mit Anti-TNF-Therapie (5 [13%] Patient*innen in der Gruppe mit chi-rurgischem Verschluss, Median: 1 Re-Intervention [Interquartilenabstand, 1−3] vs. 24 [43%] Patient*innen in der Gruppe An-ti-TNF-Gruppe, Median: 2 Re-Interventionen [1−2]; p = 0,005). Unter den Patient*innen, die einen klinischen Verschluss er-reichten, hatten 4 (14%) von 29 in der Gruppe mit chirurgischem Verschluss und 5 (16%) von 31 in der Gruppe mit An-ti-TNF-Therapie ein Rezidiv, das nur bei Patient*innen ohne radiologische Heilung auftrat. Der PDAI war nach 18 Monaten in der Gruppe mit chirurgischem Verschluss signifikant niedriger als in der Anti-TNF-Gruppe (p = 0,031). Unerwünschte Ereignisse und schwerwiegende unerwünschte Ereignisse waren in beiden Behandlungsgruppen ähnlich und führten meistens zu erneuten Interventionen. 10 (11%) Patient*innen hatten Nebenwirkungen im Zusammenhang mit der Anti-TNF-Behandlung. Es traten 2 schwerwiegende unerwünschte Ereignisse auf, die nicht mit der Studienbehandlung in Zusammenhang standen (Appendizitis und Myokardinfarkt). Ein Patient starb an einem Zungengrundkarzinom, das in keinem Zusammenhang mit der Studienbehandlung stand.
Die Studie konnte zeigen, dass eine kurzfristige Anti-Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Behandlung in Kombination mit einem chirurgischen Verschluss bei Patient*innen mit perianalen Fisteln durch Morbus Crohn häufiger eine langfristige Heilung induziert als eine alleinige Anti-TNF-Therapie. Diese Daten legen nahe, dass Patient*innen mit einer perianalen Crohn-Fistel, die für einen chirurgischen Verschluss in Frage kommen, zu diesem therapeutischen Ansatz geraten werden sollte.