Dickdarm bis Rektum
Lancet. 2023;402(10412):1552–61
Jalava K, Sallinen V, Lampela H, Malmi H, Steinholt I, Augestad KM, Leppäniemi A, Mentula P
Rolle der präoperativen Verzögerung im Krankenhaus bei einer Blinddarmperforation während des Wartens auf eine Blinddarmentfernung (PERFEKT): eine nordische, pragmatische, offene, multizentrische, nicht unterlegene, randomisierte kontrollierte Studie
Die Appendektomie bleibt die Standardbehandlung bei Appendizitis. Es besteht kein internationaler Konsens über die chirurgische Dringlichkeit einer akuten unkomplizierten Appendizitis, und die Empfehlungen variieren von einer Operation ohne Verzögerung bis zu einer Operation innerhalb von 24 Stunden. Es wurde angenommen, dass eine längere Verzögerung im Krankenhaus das Risiko einer Perforation und weiterer Morbidität erhöht. Daher sollte hier die Rate der Blinddarmperforationen bei Patient*innen verglichen werden, die sich einer Blinddarmentfernung unter 2 verschiedenen Dringlichkeiten (< 8 Stunden vs. < 24 Stunden) unterziehen. In dieser pragmatischen, offenen, multizentrischen, nicht unterlegenen, parallelen, randomisierten, kontrollierten Studie in 2 Krankenhäusern in Finnland und 1 in Norwegen wurden Patient*innen (Alter ≥ 18 Jahre) mit vermuteter unkomplizierter akuter Appendizitis nach dem Zufallsprinzip (1:1) randomisiert, eine geplante Appendektomie innerhalb von 8 Stunden oder innerhalb von 24 Stunden zu erhalten, um festzustellen, ob eine längere Wartezeit im Krankenhaus (Zeit zwischen Randomisierung und chirurgischer Inzision) einer kürzeren Verzögerung nicht unterlegen ist. Ausschlusskriterien waren das Vorliegen einer Schwangerschaft, der Verdacht auf eine perforierte Appendizitis (C-reaktives Protein ≥ 100 mg/l, Fieber > 38,5 °C, Anzeichen einer komplizierten Blinddarmentzündung bei bildgebenden Untersuchungen oder klinisch generalisierte Peritonitis) oder wenn aus anderen Gründen eine sofortige Operation erforderlich war. Die Rekrutierenden waren diensthabende Chirurg*innen, die beschlossen, mit der Blinddarmentfernung fortzufahren. Die Randomisierungssequenz wurde mittels Block-Randomisierung mit zufällig variierenden Blockgrößen generiert und nach Krankenhausbezirken stratifiziert; weder die Ärztinnen und Ärzte noch die Patient*innen waren einer Gruppenzuordnung unterworfen. Der primäre Endpunkt war eine perforierte Blinddarmentzündung, die während der Operation diagnostiziert wurde und bei allen Patient*innen analysiert wurde, die aufgrund einer Behandlungsabsicht eine Blinddarmentfernung erhielten. Der absolute Unterschied in der Rate der perforierten Blinddarmentzündung wurde zwischen den Gruppen verglichen. Komplikationen und andere Sicherheitsergebnisse wurden bei allen Patient*innen analysiert, die eine Blinddarmentfernung erhielten. Zur Feststellung der Nichtunterlegenheit wurde eine Marge von 5 Prozentpunkten herangezogen. Zwischen dem 18. Mai 2020 und dem 31. Dezember 2022 wurden 2095 Patient*innen auf ihre Eignung untersucht, von denen 1822 nach dem Zufallsprinzip einer Blinddarmentfernung zugewiesen wurden, die innerhalb von 8 Stunden (n = 914) oder von 24 Stunden (n = 908) geplant war. Nach der Randomisierung wurden 19 von 1822 Patient*innen (1%) aufgrund von Protokollverstößen ausgeschlossen. In die Intention-to-Treat-Analysen wurden 1803 Patient*innen einbezogen. Davon waren 985 (55%) männlich und 818 (45%) weiblich. Die Perforationsrate des Blinddarms war zwischen den Gruppen ähnlich (77 von 907 Patient*innen [8%], die der < 8-Stunden-Gruppe zugeordnet wurden, und 81 von 896 Patienten [9%], die der < 24-Stunden-Gruppe zugeordnet wurden; absoluter Risikounterschied 0,6%,95% Konfidenzintervall [CI]: -2,1–3,2, p = 0,68; Risikoverhältnis 1,065, 95% CI: 0,790–1,435). Es wurde kein signifikanter Unterschied zwischen den Komplikationsraten innerhalb von 30 Tagen gefunden (66 von 907 Patient*innen [7%] in der < 8-Stunden-Gruppe gegenüber 56 von 896 Patient*innen [6%] in der < 24-Stunden-Gruppe; Unterschied -1,0%, 95% CI: -3,3–1,3, p = 0,39), und in diesem Nachbeobachtungszeitraum kam es zu keinen Todesfällen.
Bei Patient*innen mit vermuteter unkomplizierter akuter Blinddarmentzündung erhöht die Planung einer Appendektomie innerhalb von 24 Stunden das Risiko einer Blinddarmperforation nicht im Vergleich zur Planung einer Appendektomie innerhalb von 8 Stunden. Die Ergebnisse können zur Umverteilung von Operationssaalressourcen verwendet werden, beispielsweise zur Verschiebung der nächtlichen Blinddarmentfernung auf den Tag.