Pankreas
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024;9(1):22–33
Upfront endoscopic necrosectomy or step-up endoscopic approach for infected necrotizing pancreatitis (DESTIN): A single-blinded, multicenter, randomized trial
Upfront-endoskopische Nekrosektomie oder Step-up-endoskopischer Ansatz bei infizierter nekrotisierender Pankreatitis (DESTIN): eine einfach verblindete, multizentrische, randomisierte Studie
Obwohl der bevorzugte Behandlungsansatz für Patient*innen mit infizierter nekrotisierender Pankreatitis die endoskopische transluminale Stentimplantation gefolgt von einer endoskopischen Nekrosektomie als Intensivbehandlung ist, wenn keine klinische Besserung eintritt, ist doch der optimale Zeitpunkt der Nekrosektomie unklar. In dieser Studie wurde das Outcome zwischen der Durchführung einer Nekrosektomie direkt bei der Indexintervention und einer späteren Nekrosektomie nach initialer Punktion (Step-up) bei Patient*innen mit infizierter nekrotisierender Pankreatitis verglichen. Diese einfach verblindete, multizentrische, randomisierte Studie (DESTIN) wurde in 6 Krankenhäusern der Tertiärversorgung (5 Krankenhäuser in den USA und 1 Krankenhaus in Indien) durchgeführt. Patient*innen (Alter ≥ 18 Jahre) mit bestätigter oder vermuteter infizierter nekrotisierender Pankreatitis mit einem Nekroseausmaß von mindestens 33%, die für eine endoskopische ultraschallgeführte Drainage geeignet waren, wurden in die Studie eingeschlossen. Mithilfe einer computergenerierten permutierten Blockrandomisierung (Blockgröße 4) wurden geeignete Patient*innen nach dem Zufallsprinzip (1:1) entweder einer direkten oder einer verzögerten Nekrosektomie zugeteilt. Endoskopiker*innen waren nicht an die Behandlungszuteilung gebunden, Teilnehmer*innen, Forschungskoordinator*innen und der Statistiker/die Statistikerin jedoch schon. Zur Drainage wurden in beiden Gruppen Lumen-apposing Metallstents (20 mm Durchmesser; 10 mm Sattellänge) verwendet. In der Upfront-Gruppe wurde unmittelbar nach der Stentimplantation in derselben Behandlungssitzung eine direkte Nekrosektomie durchgeführt. In der Step-up-Gruppe wurde bei einer nachfolgenden Behandlungssitzung eine Nekrosektomie oder eine zusätzliche Drainage durchgeführt, wenn keine klinische Besserung eintrat (d. h. Auflösung aller Kriterien eines Systemic Inflammatory Response Syndrome [SIRS] oder einer Sepsis oder einer oder mehrerer Organdysfunktionen und mindestens 25% Größenabnahme der Walled-off-Nekrose) innerhalb von 72 Stunden nach der Stentimplantation. Der primäre Endpunkt war die Anzahl der Interventionen pro Patient*in bis zum Behandlungserfolg von der Indexintervention bis zum 6-monatigen Follow-up. Dieser wurde als Symptomlinderung in Verbindung mit der Resorption der Läsionen in der Computertomografie definiert. Zu den erneuten Eingriffen gehörten alle endoskopischen oder radiologischen Eingriffe zur Nekrosektomie oder zusätzliche Drainage nach dem Indexeingriff, mit Ausnahme der Nachuntersuchung nach 4 Wochen zur Stententfernung. Alle Endpunkte und Sicherheitsaspekte wurden nach Intention-to-Treat analysiert. Zwischen dem 27. November 2019 und dem 26. Oktober 2022 wurden 183 Patient*innen gescreent, und 70 Patient*innen (24 Frauen [34%] und 46 Männer [66%]) wurden nach dem Zufallsprinzip der Upfront-Nekrosektomie (n = 37) oder der verzögerten Nekrosektomie (n = 33) zugeteilt und in die Intention-to-Treat-Population aufgenommen. Zum Zeitpunkt der Indexintervention hatten 7 der 70 Patient*innen (10%) ein Organversagen und 64 Patient*innen (91%) eine Walled-off-Nekrose. Die mediane Anzahl erneuter Eingriffe war bei der Upfront-Nekrosektomie (1 [Interquartilenabstand {IQR}, 0–1]) signifikant niedriger als beim Step-up-Ansatz (2 [IQR, 1–4], Differenz -1 [95% Konfidenzintervall {CI}: -2–0]; p = 0,0027). Die Mortalität unterschied sich nicht zwischen den Gruppen (0 Patient*innen in der Upfront-Nekrosektomie-Gruppe vs. 2 [6%] in der Step-up-Gruppe, Unterschied -6,1 Prozentpunkte [95% CI: -16,5–4,5]; p = 0,22), noch traten insgesamt krankheitsbedingte unerwünschte Ereignisse auf (12 Patient*innen [32%] in der Upfront-Nekrosektomie-Gruppe vs. 16 Patient*innen [48%] in der Step-up-Gruppe, Differenz -16,1 Prozentpunkte [95% CI: -37,4–7,0]; p = 0,17), noch verfahrensbedingte unerwünschte Ereignisse (4 Patient*innen [11%] in der Upfront-Nekrosektomie-Gruppe vs. 8 Patient*innen [24%] in der Step-up-Gruppe, Differenz -13,4 Prozentpunkte [95% CI: -30,8–5,0]; p = 0,14).
Bei kreislaufstabilen Patient*innen mit infizierter nekrotisierender Pankreatitis und Walled-off-Nekrosen könnte der Ansatz der direkten Nekrosektomie die Anzahl der für einen Behandlungserfolg erforderlichen erneuten Interventionen im Vergleich zur verzögerten Nekrosektomie im Rahmen des Step-ups reduzieren, ohne das Risiko für Nebenwirkungen zu erhöhen.