Ösophagus bis Dünndarm
Lancet Gastroenterol Hepatol. 2023;8(7):623–34
Molecular testing-guided therapy versus susceptibility testing-guided therapy in first-line and third-line Helicobacter pylori eradication: Two multicenter, open-label, randomized controlled, non-inferiority trials
Erstlinien- bzw. Drittlinien-Eradikationstherapie basierend auf einer molekularen versus kulturellen Resistenztestung von Helicobacter pylori: zwei multizentrische, offene, randomisierte Nichtunterlegenheitsstudien
Eine Helicobacter-pylori-Infektion ist ein wichtiger ursächlicher Faktor für die Entstehung von Magenkarzinomen und Ulzera. Bei H. pylori führen Punktmutationen in den 23S-rRNA- und gyrA-Genen zu Resistenzen gegen Clarithromycin bzw. Levofloxacin. Es ist aber unklar, ob die Wirksamkeit einer durch molekulare Untersuchungen gesteuerten Eradikationstherapie im Vergleich zu einer durch kulturelle Resistenzbestimmung gesteuerten Behandlung gleichwertig bzw. nicht unterlegen ist. In dieser Studie sollte daher die Wirksamkeit und Sicherheit einer durch molekulare Tests gesteuerten Eradikationstherapie mit einer durch kulturbasierten Resistenzbestimmung gesteuerten Therapie im Rahmen der Erstlinien- und Drittlinienbehandlung von H. pylori-Infektionen verglichen werden. Hierfür wurden 2 multizentrische, offene, randomisierte Studien in Taiwan durchgeführt. In Studie 1 (durchgeführt in 7 Krankenhäusern) wurden therapienaive Patient*innen mit H. pylori-Infektion im Alter ≥ 20 Jahren eingeschlossen. In Studie 2 (durchgeführt in 6 Krankenhäusern) wurden Patient*innen im Alter ≥ 20 Jahren nach Therapieversagen von ≥ 2 Eradikationstherapien eingeschlossen. Die Patient*innen wurden im Verhältnis 1:1 für eine Eradikationstherapie basierend auf molekularen Tests oder eine kulturelle Resistenztestung randomisiert. Das Vorliegen einer Resistenz gegen Clarithromycin bzw. Levofloxacin wurde durch PCR und direkte Sequenzierung zum Nachweis von 23S-rRNA- und GyrA-Mutationen bzw. einen Agar-Verdünnungstest zur Messung der minimalen Hemmkonzentrationen bestimmt. Die Studienteilnehmer*innen erhielten eine sequenzielle Clarithromycin-Therapie, eine sequenzielle Levofloxacin-Therapie oder eine Bismut-haltige Vierfachtherapie entsprechend dem Resistenzstatus gegenüber Clarithromycin und Levofloxacin. Eine erfolgreiche Eradikation nach 6 Wochen wurde mittels 13C-Urease-Atemtest nachgewiesen. Der primäre Endpunkt war die Eradikationsrate nach der Intention-to-Treat-Analyse. Die vorab festgelegten Grenzen für die Nichtunterlegenheit betrugen 5% für Studie 1 und 10% für Studie 2. Zwischen März 2018 und April 2021 wurden 560 therapienaive Patient*innen (272 Männer und 288 Frauen) für die Studie 1 und zwischen Dezember 2017 und Oktober 2020 320 therapierefraktäre Patient*innen (98 Männer und 222 Frauen) für Studie 2 randomisiert. Im Rahmen der Erstlinientherapie wurde die Infektion bei 241 von 280 Patient*innen (86%, 95% Konfidenzintervall [CI]: 82–90) in der Gruppe mit molekularer Testung bzw. bei 243 von 280 (87%, 95% CI: 83–91) in der Gruppe mit kultureller Resistenztestung erfolgreich eradiziert (p = 0,81). Im Rahmen der Drittlinientherapie wurde die Infektion bei 141 von 160 (88%, 95% CI: 83–93) in der Gruppe mit molekularer Testung bzw. bei 139 von 160 Patient*innen (87%, 95% CI: 82–92) in der Gruppe mit kultureller Resistenztestung eradiziert (p = 0,74). Der Unterschied der Eradikationsraten zwischen beiden Gruppen betrug in Studie 1 -0,7% (95% CI: -6,4–5,0; Nichtunterlegenheit p = 0,071) sowie in Studie 2 1,3% (95% CI: -6,0–8,5; Nichtunterlegenheit p = 0,0018). Es fanden sich zudem zwischen beiden Behandlungsgruppen keine Unterschiede in Bezug auf Therapienebenwirkungen.
Im Rahmen von 2 Studien konnte gezeigt werden, dass die auf einer PCR-basierten molekularen Resistenzbestimmung und die auf kultureller Resistenzbestimmung basierende Therapie von Helicobacter pylori in der Erstlinientherapie vergleichbare Ergebnisse liefern. In der Drittlinientherapie ist die auf einer molekularen Testung beruhende Behandlung der durch kulturelle Resistenzbestimmung geleiteten Therapie nicht unterlegen.