Ösophagus bis Dünndarm
Gut. 2023;72(8):1442–50
Long versus short peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: Results of a non-inferiority randomized controlled trial
Lang- oder kurzstreckige perorale endoskopische Myotomie zur Behandlung der Achalasie: Ergebnisse einer randomisierten Nichtunterlegenheitsstudie
Die perorale endoskopische Myotomie (POEM) hat sich als Standardbehandlung der Achalasie etabliert und eine vergleichbare Wirksamkeit wie eine Operation. In den meisten veröffentlichten Fallserien beträgt die Länge der Myotomie 12–13 cm. Eine kürzere Länge der Myotomie könnte helfen die Eingriffszeit zu verkürzen und die Häufigkeit einer nachfolgenden gastroösophagealen Refluxkrankheit (GERD) zu verringern. Im Rahmen dieser für die Patient*innen verblindeten randomisierten Nichtunterlegenheitsstudie wurden monozentrisch 200 Patient*innen eingeschlossen, die entweder für eine lange (13 cm; 101 Patient*innen) oder eine kurze POEM (8 cm; 99 Patient*innen) randomisiert wurden. Primärer Endpunkt war das Erreichen eines Eckardt-Symptom-Scores von ≤ 3 Punkten 24 Monate nach dem Eingriff. Es wurde ein Nichtunterlegenheitsdesign mit einer erwarteten Differenz von 6% im Therapieansprechen verwendet. Die sekundären Endpunkte umfassten die Eingriffszeit, die Komplikationsrate, die postoperative Manometrie, die GERD-Rate und die Lebensqualität. In der Intention-to-Treat-Analyse betrugen die klinischen Erfolgsraten 89,1% bei langer und 98,0% bei kurzer Myotomie (Differenz -8,9%; 90% Konfidenzintervall: -14,5 bis -3,3), wobei die Eingriffszeit bei kurzer Myotomie signifikant kürzer war (40 min vs. 50 min; p < 0,0001). In beiden Gruppen traten bei jeweils 1 Fall schwere unerwünschte Ereignisse auf. Postoperativ gab es keine Unterschiede im Auftreten einer GERD. In der pH-Metrie zeigte sich nach 6 Monaten eine Säureexposition von über 6% bei 34,3% der Patient*innen mit langer bzw. bei 31,1% der Patient*innen mit kurzer Myotomie, wohingegen bei 37,6% versus 51,5% nach 6 Monaten und bei 21% versus 24,5% nach 24 Monaten endoskopisch eine Refluxösophagitis diagnostiziert wurde. Auch die Notwendigkeit für eine regelmäßige Therapie mit Protonenpumpeninhibitoren war in beiden Gruppen vergleichbar (36,8% vs. 37,5%).
Im Rahmen dieser Nichtunterlegenheitsstudie konnte gezeigt werden, dass bei der Durchführung einer peroralen endoskopischen Myotomie zur Behandlung einer Achalasie die Ergebnisse einer kurzen Myotomie (8 cm) denen einer langen Myotomie (13 cm) nicht unterlegen sind. Die Eingriffszeit bei kurzer Myotomie war geringer und die Rate an Refluxerkrankungen vergleichbar.